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诉求来源：直通车局长信箱 写信部门：市医保局 诉求类型：咨询 公开意向：公开 诉求标题：咨询特定门诊的办理条件及标准 诉求内容：由于我父亲罹患恶性肿瘤，在首次出院后申请办理特定门诊。病种的认定标准及提交资料均符合《关于基本医疗保险门诊特定病种的管理办法》中的规定，但经医院医保办审核后退回，退回原因为“肿瘤用药吉西他滨+顺铂不符合适应症”。经网上搜寻《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年版）》等政策文件，对于肿瘤用药吉西他滨、顺铂的备注栏中均无标注适应症，即不存在“四、限定支付范围-（十二）”备注“栏中对部分药品规定了限定支付范围……“以及”四、限定支付范围-（十二）-1.“备注”一栏标注了适应症的药品……“的情况。经对医院医保办咨询后，口头答复为肿瘤用药的说明书上的适应症与我父亲的肿瘤病症不一致。 基于上述前因，现想咨询以下问题： 1、相关管理办法及药品目录中均没有限制肿瘤用药吉西他滨、顺铂的适应症，在办理特定门诊的时候说超出说明书的适应症范围，是否冲突？ 2、办理特定门诊要看药物的说明书是基于哪个文件的规定（在医保局官网上确实未找到相关文件对此有描述解释）。 3、还有什么方式可以办理特定门诊？ 4、肿瘤属于大病，也属于慢性病。治疗费用对于患病家庭来讲是一笔较为庞大的费用支出。那么原来是可以申请办下来特定门诊的，为什么报销规则反而越改越倒退了，这在无形中增加了患病家庭的经济压力，医保部门是否有解决良策或能帮助患病家庭？

您好！关于您反映的事项已收悉！经调处，现将有关情况回复如下：我中心工作人员已于2023年5月11日11:30通过电话与您联系了解情况并解释清楚相关事宜，您表示已了解相关内容。 一、自2020年9月1日起施行的国家医疗保障局1号令《基本医疗保险用药管理暂行办法》第四章第二十三条规定，参保人使用《基本医疗保险药品目录》内药品发生的费用，符合以下条件的，可由基本医疗保险基金支付：（一）以疾病诊断或治疗为目的；（二）诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围；（三）由符合规定的定点医药机构提供，急救、抢救的除外；（四）由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱；（五）按规定程序经过药师或执业药师的审查。 即这五点必须完全满足，才能依法进行医保支付。其中第二点提及的“药品法定适应症”等同于目前获批的“药品说明书适应证”，因为药品说明书中列出的就是国家药品监督管理局经法定程序批准的适应症。也就是说，虽然医保限制已经先行放开了，但如果说明书上没有这个适应证，则依法还是无法报销。 二、在去年两会上，全国政协委员张喆人提出超说明书用药管理亟待建章立制提案，该提案建议国家医保局对循证证据充分，临床普遍使用的超药品说明书适应症品种，组织相关学会、协会开展论证，对论证通过的品种超药品说明书适应症研究纳入医保支付范围，减轻患者经济负担。在国家卫健委对提案的答复函中提出：《基本医疗保险用药管理暂行办法》第二十三条规定“参保人使用医保药品目录内药品发生的费用，符合药品法定适应症及医保限定支付范围的可由基本医疗保险基金支付。”按现行医保政策，超说明书使用时医保基金不予支付。因此，虽然医保目录对很多药品取消了支付范围的限制，但取消限制不代表没有限制，超说明书用药依然不能医保报销。 三、因您父亲不符合药品法定适应症，所以无法申请恶性肿瘤特定门诊用于此用药方案进行医保报销。 感谢您对医疗保障业务的关注与理解！ 惠州市医疗保障事业管理中心